Il s'agit d'un patient opéré d'une PTH, ayant développé une algodystrophie du membre inférieur, et une tendinite du genou controlatéral.

Après une série de soins en balnéothérapie, le kinésithérapeute adresse au médecin traitant (agréé RATP) une fiche de synthèse préconisant une poursuite des soins suivant le même protocole.

Renouvellement de prescription en date du 08/09/01

Le 08/09/01, édition de la DEP pour 20 AMS9+1,2 (rééducation de deux membres+soins en bassin)  et envoi à la caisse accompagnée de la prescription et de la copie de la fiche de synthèse.

Le 14/09/01, refus administratif (ci après), sans autres explications.

Le 19/09/01, après avoir vainement essayé de joindre le médecin conseil au téléphone, le kinésithérapeute renvoie la DEP avec la même cotation.

Le 24/09/01, retour du refus sur le même papier (pourquoi en user un autre n'est ce pas?), portant simplement, surajoutée, la mention "refus maintenu"

Ayant de nouveau essayé en vain de joindre le contrôle médical au téléphone, notre confrère, au moins aussi têtu que le médecin conseil, et fort de son bon droit, adresse la lettre suivante (gardez le modèle, ça peut toujours servir):

" Monsieur le Docteur XXXXX

Contrôle médical AMA

LAC G 23

 P…. le 26/09/01

 Monsieur,

 J'ai bien reçu le refus d'ordre administratif concernant la DEP du 08/09/01 pour 20 AMS9+1.2 pour Monsieur XXXX , n° XXXXXXXXXX. Les raisons de ce refus, qui n'ont pas été précisées sur votre courrier, m'échappent.

D'après ce que m'a rapporté le patient, vous refusez la cotation proposée au motif que: "la prescription ne précise pas la rééducation en bassin".

Je vous rappelle que l'arrêté du 05 octobre 2000 modifiant la NGAP précise: art.5 des Dispositions Générales " Par dérogation à l'article 5 des Dispositions générales, les actes du titre XIV peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, lorsqu'ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription écrite du médecin mentionnant l'indication médicale de l'intervention du masseur-kinésithérapeute ; le  médecin peut, s'il le souhaite, préciser sa prescription, qui s'impose alors  au masseur-kinésithérapeute".  Cette disposition permet la prise en charge par votre organisme des soins conformément aux dispositions de l'arrêté du 22 février 2000 modifiant l'arrêté du 06 janvier 1962.: ( Art. 1er. - A l'article 4 de l'arrêté du 6  janvier 1962 susvisé, les mots : " qualitative et quantitative " sont  supprimés.")  et au  décret n° 2000-577 du 27 juin 2000

La caisse ne saurait s'appuyer, pour opposer un refus administratif, sur le  motif que la prescription ne mentionne pas spécifiquement l'acte en bassin.  En effet, la phrase "le médecin peut, s'il le souhaite, préciser sa prescription, qui s'impose alors au masseur-kinésithérapeute." (au demeurant contraire aux dispositions du Code de la Santé Publique), ne peut être interprétée comme rendant cette précision obligatoire

. Le décret du 27 juin 2000 précisant en son article 2 que: "il (le kinésithérapeute) établit un bilan qui comprend le diagnostic kinésithérapique et les objectifs de soins, ainsi que le choix des actes et techniques qui lui paraissent le plus appropriés", le choix de la rééducation en bassin est donc du ressort exclusif du kinésithérapeute en fonction des résultats de son diagnostic kinésithérapique.  Ainsi que vous le savez, la NGAP, acte réglementaire, est d'application stricte.

Je vous ai donc fait parvenir conformément à la réglementation en vigueur la DEP, accompagnée de la prescription et,comme il s'agit d'un renouvellement de soins, de la fiche de synthèse. La cotation portée sur cette DEP est conforme à la NGAP, et établie ainsi que le prévoient les textes, à l'issue de mon diagnostic.

Lors d'un contrôle, le médecin conseil peut cependant opposer un refus,qui, dans ce cas doit être d'ordre médical. Ainsi que vous le savez, les voies de recours sont différentes, d'où l'importance de respecter les différentes catégories de refus: administratif si la cotation est erronée, médical si vous estimez que la rééducation en bassin n'est pas médicalement justifiée.

 Lors d'une demande d'entente préalable précédente concernant le même patient, j'avais eu, pour le même motif, une longue discussion avec votre collègue, le Docteur X, qui avait reconnu le bien fondé de ma demande et avait accepté cette cotation. Je regrette vivement que vous ayez refusé à plusieurs reprises de recevoir mes appels téléphoniques, attitude me semblant en contradiction avec les dispositions de l'article 10 de la Convention Nationale qui précise:" Sans pour autant faire obstacle au règlement du dossier par la caisse, en cas de difficultés entre un médecin conseil et un masseur-kinésithérapeute sur la cotation des actes prescrits par le médecin traitant ou sur l'application de la Nomenclature, les Parties Signataires préconisent que le médecin-conseil recueille auprès du masseur-kinésithérapeute intéressé et si besoin auprès du médecin prescripteur les explications nécessaires en vue d'aboutir à une conciliation.".

Le respect, par toutes les parties, des textes en vigueur étant le fondement même des relations conventionnelles, je vous remercie, ainsi que je le fais moi même, de bien vouloir les respecter.

            Je vous remercie donc de bien vouloir me préciser sur quel texte législatif ou réglementaire s'appuie votre refus administratif.

Dans l'attente d'une réponse rapide de votre part, et demeurant à votre disposition pour tout renseignement complémentaire,  je vous prie d'agréer, Monsieur, l'expression de ma considération distinguée.

Le 08/10/01, réponse de la caisse: