Jurisprudences relatives à la DEP
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SOMMAIRE
5 novembre 1971 Cour de Cassation N° de pourvoi : 69-13817
La
date d’envoi de la DEP est attesté par le timbre date de la poste. La réponse
de la caisse doit être adressée au malade ou au praticien au plus tard le
dixième jour suivant l’envoi de la formule. A défaut son assentiment est réputé
acquis.
17 mai 1972 Cour de Cassation N° de pourvoi : 71-11426
Texte intégral
Lorsqu’un
acte est soumis à entente préalable, l’envoi d’une DEP est, à moins d’urgence
ou d’impossibilité, une condition indispensable à la conservation des droits
de l’assuré aux prestations légales.
06 mai 1976 Cour de Cassation N° de pourvoi : 74-14728
Il
appartient au requérant, se prévalant d’une demande d’entente préalable adressée
en temps opportun à la caisse, et non au défendeur qui en dénie la réception,
de prouver la réalité de son envoi autrement que par une affirmation
25 novembre 1981 Cour de Cassation N° de pourvoi : 80-10392
C’est
à l’assuré qu’il appartient de prouver l’envoi de la formule d’entente préalable.
Et le juge ne saurait déduire cet envoi du seul fait que ce document avait
été remis à l’assuré par son médecin.
22 mars 1982 Cour de Cassation
N°
de pourvoi : 80-17317
Texte intégral
1)Si faute de réponse dans un délai de 10 jours l’accord de la caisse est réputé acquis, le service médical peut toujours dans un pareil cas donner son avis sur la suite du traitement ou la poursuite des actes. La caisse est donc fondée à refuser de prendre en charge les séances non encore effectuées.
2)La régularité d’une expertise ne peut être évoqué pour la première fois devant la cour de cassation.
27 avril 1983 Cour de Cassation N° de pourvoi : 81-15739
Lorsque la prise en charge d’un acte est subordonnée à l’entente préalable
de la caisse, il ne peut être suppléé à l’absence de demande d’entente par
une expertise technique destinée à déterminer si l’état de la victime justifiait
les soins dispensés.
13 mars 1985 Cour de cassation N°
de pourvoi : 83-12969
Si
l’article 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels
prévoit que le praticien peut en cas d’urgence manifeste dispenser des actes
soumis à entente préalable sans attendre la réponse de la caisse ou l’écoulement
du délai de dix jours valant acceptation, c’est à condition qu’ait été portée
sur la demande la mention “acte d’urgence”.
Par
suite, encourt la cassation la décision qui tout en constatant l’absence de
ladite mention et sans faire état d’aucune dispense relative à celle-ci, ordonne
le remboursement d’actes alors que ce dernier était impérativement subordonné
à l’accomplissement des formalités de l’entente préalable
13
mars 1985 Cour de cassation N° de pourvoi : 83-15229
Texte intégral
En
revanche, dès lors que le praticien qui a commencé le traitement sans attendre
la réponse de la caisse a porté la mention en cause sur la demande d’entente
préalable, cette appréciation abandonnée à sa conscience de l’urgence des
soins ne peut donner lieu après coup à une contestation justifiant la mise
en oeuvre d’une expertise technique (Arrêt n° 2).
4 mars 1987 Cour de Cassation N° de pourvoi : 85-10715
Texte
intégral
l'assentiment de la caisse résultant
du silence gardé vaut approbation de la cotation proposée dans la demande
d'entente préalable
28 février 1991 Cour de Cassation N°
de pourvoi : 88-16982
L’assentiment
donné par une caisse à l’exécution d’un acte résultant du silence par elle
gardé sur la demande d’entente préalable vaut approbation de la cotation de
cet acte proposée dans ladite demande sans qu’il y ait lieu de distinguer
suivant qu’elle porte ou non la mention de l’urgence.
28 février 1991 Cour de Cassation N°
de pourvoi : 88-16983
l’assentiment
de la caisse résultant du silence gardé vaut approbation de la cotation proposée
dans la demande d’entente préalable sans qu’il y ait lieu de distinguer suivant
que cette demande porte ou non la mention urgence
26 septembre 1991 Cour de Cassation N° de pourvoi : 89-15423
Il
résulte de l’article 7, paragraphe C, alinéa 4 de la nomenclature générale
des actes professionnels que les actes soumis à la formalité de l’entente
préalable peuvent, lorsqu’il y a urgence manifeste, être dispensés sans attendre
la réponse de la Caisse à condition que le praticien porte sur la demande
la mention “ acte d’urgence “. Une telle appréciation abandonnée à la conscience
de ce dernier et sous sa responsabilité ne pouvant faire l’objet d’un contrôle
a posteriori.
L’autorisation ainsi accordée n’est pas limitée
aux seuls actes isolés comportant une intervention unique et la notion d’urgence
n’est pas incompatible avec celle de durée des mêmes soins.
26 septembre 1991 Cour de Cassation N° de pourvoi : 89-15424
Même arrêt
31 mars 1994 Cour de Cassation N°
de pourvoi : 91-21751
Texte intégral
Il
résulte de l’article 7 de la première partie de la nomenclature des acte professionnels
que si, faute de réponse de la Caisse à une demande d’entente préalable dans
les 10 jours de l’envoi de la formule, son assentiment est réputé acquis,
le contrôle médical peut toujours, en pareil cas, lui donner un avis sur la
prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes.
Elle
peut donc, sur le fondement de cet avis, refuser le remboursement des actes
non encore exécutés.
31 mars 1994 Cour de Cassation N°
de pourvoi : 92-11125
Texte intégral
En
vertu de l’article 7 des dispositions générales de la nomenclature, la caisse
d’assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que
si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre
en charge.
Par
suite, un Tribunal ne peut ordonner le remboursement de séances de soins prévues
à la nomenclature et soumises à l’accord préalable de la Caisse que celle-ci
avait refusé dans le délai qui lui était imparti
31 mars 1994 Cour de Cassation N°
de pourvois : 92-11060 ; 92-16756 ; 92-16757 ; 91-21752 ;
91-21753 ; 91-21754 ; 91-21755 (arrêts identiques)
Texte intégral
Il
résulte de l’article 7 de la première partie de la nomenclature des acte professionnels
que si, faute de réponse de la Caisse à une demande d’entente préalable dans
les 10 jours de l’envoi de la formule, son assentiment est réputé acquis,
le contrôle médical peut toujours, en pareil cas, lui donner un avis sur la
prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes.
Elle
peut donc, sur le fondement de cet avis, refuser le remboursement des actes
non encore exécutés à la date de notification du refus
8 décembre 1994 Cour de Cassation N° de pourvoi
: 92-13761
Actes inscrits à la NGAP: le silence gardé par la caisse (délai de 10 jours après l’envoi de la DEP) vaut accord lorsqu’il ne s’agit pas de cotation par assimilation
1er février 1996 Cour de Cassation N° de pourvoi : 94-15269
Texte
intégral
C’est
à l’assuré qu’il appartient d’établir autrement que par des affirmations la
preuve de l’accomplissement des formalités d’entente préalable prévues par
l’article 7 de la nomenclature générale des actes professionnels.
04 avril 1996 Cour de Cassation
N°
de pourvoi : 94-13491
Texte
intégral
Si
faute de réponse par la Caisse dans un délai de 10 jours à la demande d’entente
préalable son assentiment est réputé acquis, le contrôle médical peut toujours
intervenir pour donner un avis à la caisse d’assurance maladie sur la prise
en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes. Par suite une caisse ne peut être tenue de prendre en charge les
séances effectuées postérieurement à la notification de son refus de la demande
d’entente préalable.
11 avril 1996 Cour de Cassation N° de pourvoi : 94-10468
Texte
intégral
La
demande d’entente préalable adressée à la caisse d’assurance maladie par un
assuré est inopérante si la nomenclature des actes de biologie médicale ne
prévoit pas la prise en charge de l’acte prescrit.
23 janvier 1997 Cour de Cassation N° de pourvoi : 94-21646
Texte
intégral
faute de réponse dans le délai de 10 jours à
la demande d’entente préalable pour la prise en charge d’actes de rééducation,
le silence de la Caisse vaut approbation de la cotation proposée pour ces
actes..et.. qu’ayant accepté de prendre en charge les actes litigieux, selon
la cotation approuvée par elle, la Caisse ne peut ultérieurement invoquer
les dispositions de l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale pour
recouvrer auprès du praticien les prestations qu’elle a versées
23 janvier 1997 Cour de Cassation N° de pourvoi : 94-18739
Texte
intégral
L’article
L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi
du 31 décembre 1991, n’a pas abrogé l’article 7 de la nomenclature générale
des actes professionnels annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 qui dispose que
faute de réponse de la caisse d’assurance maladie dans le délai de 10 jours
suivant l’envoi de la demande d’entente préalable, pour la prise en charge
de soins, son assentiment est réputé acquis.
La
Caisse qui reconnaît avoir reçu la demande d’entente préalable, mais qui en
conteste la date d’envoi par l’assuré, sans apporter aucune preuve à cet égard,
n’établit pas avoir répondu dans le délai requis.
Son
silence vaut acceptation de la cotation proposée par le praticien sur la demande
de prise en charge.
23 janvier 1997 Cour de Cassation N° de pourvoi : 94-18438
Texte
intégral
faute de réponse dans le délai de 10 jours à
la demande d’entente préalable pour la prise en charge d’actes de rééducation,
le silence de la Caisse vaut approbation de la cotation proposée pour ces
actes…et…ayant accepté de prendre en charge les actes litigieux,
selon la cotation approuvée par elle, la Caisse ne peut ultérieurement invoquer
les dispositions de l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale pour
recouvrer auprès du praticien les prestations qu’elle a versées
23 janvier 1997 Cour de Cassation N° de pourvoi : 94-21653
Texte
intégral
l’assentiment
de la caisse résultant du silence gardé valait approbation de la cotation
proposée par la demande d’entente préalable, et la Caisse, qui a accepté de
prendre en charge les actes litigieux selon la cotation approuvée par elle,
ne peut ultérieurement invoquer les dispositions de l’article L. 133-4 du
Code de la sécurité sociale pour recouvrer les prestations qu’elle a versées
13 février 1997 Cour de Cassation N° de pourvoi : 95-16350
Texte
intégral
l’assentiment
de la Caisse résultant
du silence gardé vaut approbation de la cotation
proposée dans la demande d’entente préalable…
et….les dispositions de l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale ne font pas échec aux règles énoncées à l’article
7 de la première partie de la nomenclature générale
des actes professionnels
27 mars 1997 Cour de Cassation N° de pourvoi : 95-17931
Texte
intégral
1°
Il résulte de l’article 14 B de la première partie de la nomenclature générale
des actes professionnels que les majorations appliquées aux actes infirmiers
effectués la nuit ne peuvent être perçues qu’autant que la prescription médicale
indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit. L’établissement,
à une date postérieure aux soins, d’une attestation, suivant laquelle les
soins doivent être dispensés après 20 heures, n’entre pas dans la prévision
de l’article 14 B.
2°
L’absence de réponse de la Caisse dans un délai de 3 semaines à une demande
d’entente préalable aux fins d’assimilation, en application de l’article 4.1°
de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels,
d’un acte ne figurant pas à la nomenclature à un acte coté vaut refus tacite
d’assimilation.
23 octobre 1997 Cour de Cassation N° de pourvoi : 95-20533
Texte
intégral
Sauf cas d’urgence manifeste, la demande d’entente préalable doit être adressée à la caisse avant l’exécution des soins, y compris si la caisse ne conteste pas leur nécessité
4 décembre 1997 Cour de Cassation N° de pourvoi : 96-11104
Texte
intégral
Lorsque seule est contestée la cotation d’actes cotés à la NGAP, l’assentiment de la Caisse résultant du silence gardé valait approbation de la cotation proposée par la demande d’entente préalable, et la Caisse, qui a accepté de prendre en charge les actes litigieux selon la cotation approuvée par elle, ne peut ultérieurement invoquer les dispositions de l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale pour recouvrer les prestations qu’elle a versées
4 décembre 1997 Cour de Cassation N° de pourvoi : 96-14256
Texte
intégral
l’article
7 de la première partie de la Nomenclature générale des actes professionnels
n’impose pas, en cas d’urgence, l’envoi de la demande préalablement à l’exécution
des soins
4 décembre 1997 Cour de Cassation N° de pourvoi : 96-15709
Texte
intégral
…..la
demande d’entente préalable avait été adressée à la Caisse et qu’elle indiquait
l’urgence des soins, ainsi que le prévoit l’article 7-C de la nomenclature
générale des actes professionnels qui n’impose pas, en cas d’urgence, l’envoi
de cette demande préalablement à l’exécution des soins
18 décembre 1997 Cour de Cassation N° de pourvoi : 96-10329
Texte
intégral
La NGAP n’admet pas l’intervention ultérieure du médecin conseil sur la cotation des actes. l’assentiment de la Caisse résultant du silence gardé valant approbation de la cotation proposée par la demande d’entente préalable, l’organisme social qui a accepté de prendre en charge les actes litigieux selon cette cotation ne peut ultérieurement invoquer les dispositions de l’article L.133-4 du Code de la sécurité sociale pour recouvrer les prestations qu’il a versées
12 mars 1998 Cour de Cassation N° de pourvoi : 96-16825
Texte
intégral
1) Il appartient à la caisse, qui reconnaît avoir reçu la demande d’entente préalable, d’établir qu’elle a répondu dans le délai de 10 jours. A défaut, son assentiment est réputé acquis
2)
Un acte ne peut donner lieu à une cotation supérieure à celle qui figure sur
la feuille de soins adressée à la Caisse.
12 mars 1998 Cour de Cassation N° de pourvoi : 96-18097
Texte
intégral
lorsque
l’acte est soumis à cette formalité, le patient est tenu, préalablement à
l’exécution de cet acte, d’adresser au contrôle médical une demande d’entente
préalable, remplie et signée par le praticien qui doit le dispenser
7 mai 1998 Cour de Cassation N° de pourvoi : 96-17450
Texte
intégral
l’assentiment
de la Caisse résultant du silence gardé valait approbation de la cotation
proposée par la demande d’entente préalable, et il appartient à la caisse
d’apporter la preuve de sa notification de refus.
28 mai 1998 Cour de Cassation N° de pourvoi : 96-19615
Texte
intégral
Faute de réponse dans un délai de dix jours, l’accord de la caisse est réputé acquis. Il appartient à la caisse qui reconnaît avoir reçu la demande d’entente préalable mais en conteste la date d’envoi d’apporter la preuve de cette affirmation
28 mai 1998 Cour de Cassation N° de pourvoi : 96-15035
Texte
intégral
Lorsqu’un
acte est soumis à entente préalable, en cas de défaut de cette formalité, la caisse ne peut être tenue de prendre les
prestations en charge
18 juin 1998 Cour de Cassation N° de pourvoi : 96-22428
Texte
intégral
La
NGAP est d’application stricte. Dès lors que la nomenclature générale des
actes professionnels ne prévoit que la prise en charge de quatre séances de
soins infirmiers à domicile par jour selon la cotation 12 AIS, une demande
d’entente préalable adressée à la caisse primaire d’assurance maladie pour
18 AIS, est inopérante pour le surplus de cotation.
9 juillet 1998 Cour de Cassation N° de pourvoi : 96-21096
Texte
intégral
l’article
7-C de la nomenclature générale des actes professionnels n’impose pas, en
cas d’urgence, l’envoi de la demande préalablement à l’exécution des soins. La mention d’urgence portée sur la demande
d’entente préalable autorise à débuter les soins avant l’envoi de celle-ci.
9 juillet 1998 Cour de Cassation N° de pourvoi : 96-21095
Texte
intégral
Lorsqu’un
acte ne fig
22 octobre 1998 Cour de Cassation N° de pourvoi : 97-10459
Texte
intégral
l’assentiment
de la Caisse résultant du silence gardé vaut approbation de la cotation proposée
par la demande d’entente préalable
la Caisse, qui a accepté de prendre en charge
les actes litigieux selon la cotation approuvée par elle, ne peut ultérieurement
invoquer, pour recouvrer les prestations qu’elle a versées, les dispositions
de l’article L.133-4 du Code de la sécurité sociale, qui n’ont pas abrogé
l’article 7C de la nomenclature générale des actes professionnels
27 janvier 2000 Cour de Cassation N° de pourvoi : 98-15661
La rééducation des deux membres inférieurs et rééducation à la marche doit être cotée 9 (NGAP de 1972)
Le juge, lorsque le litige porte sur un point de la NGAP et non sur une question d’ordre médical, n’est pas tenu de faire procéder à une expertise technique
23 mars 2000 Cour de Cassation N° de pourvoi : 98-17601
Texte
intégral
Il
résulte des dispositions de l’article 7 de la nomenclature générale des actes
professionnels annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 que, faute de réponse de
la Caisse dans le délai de 10 jours suivant l’envoi de la formule d’entente
préalable, son assentiment est réputé acquis pour la prise en charge des soins.
Il
en découle que la caisse d’assurance maladie qui statue sur la demande d’entente
préalable postérieurement à l’expiration du délai de 10 jours ne peut s’opposer
à la prise en charge des actes effectués avant l’expiration de ce délai.
6 juillet 2000 Cour de Cassation N° de pourvoi : 98-20112
Texte
intégral
La cour considère 1) que le kinésithérapeute, responsable de la cotation, est fondé à former un recours en application de l'article 32 du Nouveau Code de Procédure Civile
2) que l'avis de l'expert (en l'occurrence un expert nommé par la Caisse) s'impose à la Caisse comme au patient en application de l'article L141-2 du Code de la Securité Sociale.
N.B: sur le même sujet, Cour de Cassation, Chambre Sociale. 20 janvier 1994 "dès lors que la régularité de l'avis de l'expert n'est pas contestée, et qu'aucune partie n'a demandé une nouvelle expertise, le juge est lié par les conclusions de l'expert" (voir rubrique "expertise")
14 décembre 2000 Cour de Cassation N° de pourvoi : 98-21376
Texte
intégral
Si
les actes n’entrent pas dans le cadre des prestations prises en charge par
l’assurance maladie, la demande d’entente préalable est inopérante et l’accord
tacite résultant du silence gardé par la caisse ne peut lui être opposé.
20 février 2001 Cour d’appel de Toulouse N°
de pourvoi : 2000/00057
Texte
intégral
Le
recours à une cotation erronée pour obtenir le remboursement des biopsies
ne constitue pas le délit de faux et ne suffit pas à caractériser une manoeuvre
frauduleuse constitutive d’une escroquerie alors que les feuilles de soins
établies par les médecins sont soumises à vérification et à discussion de
la part de l’organisme destinataire et que le simple mensonge, en l’absence
d’élément extérieur pour le corroborer ne saurait constituer une manoeuvre.
Toutefois aux termes de l’art. L 377-1 du Code de la sécurité sociale est
passible d’une amende de 25.000 F quiconque se rend coupable de fraude ou
de fausse déclaration pour obtenir ou faire obtenir des prestations qui ne
sont pas dues.
5
avril 2001 Cour de Cassation N° de pourvoi : 99-18167
Texte intégral
Actes cotés par assimilation (non inscrits à la NGAP): le silence gardé par la Caisse ( délai de 10 jours) après l'envoi de la DEP ne vaut pas acceptation tacite
4 mai 2001 Cour de Cassation N° de pourvoi :
99-18167
Texte intégral
Lorsque
des actes non-inscrits à la nomenclature sont cotés par assimilation, le silence
gardé par la caisse ne vaut pas approbation de la cotation proposée
18 octobre 2001 Cour de Cassation N° de pourvoi
: 00-11393
Texte intégral
la NGAP est d'interprétation stricte : la Caisse ni le Tribunal ne peuvent coter par assimilation un acte inscrit à la NGAP. la prescription "massage reeducation des deux membres inférieurs et rééducation à la marche" doit être cotée 9, même chez une personne agée (NGAP de 1972).
29 novembre 2001 Cour de Cassation
N° de pourvoi : 00-11862
Texte
intégral
Lorsque des actes sont soumis à la formalité de l’entente préalable et ont fait l’objet de cette formalité, l’assentiment de la caisse vaut acceptation de la cotation proposée par le praticien
26 septembre 2002 Cour de Cassation
N° de pourvoi : 01-20064
Texte
intégral
en
ce qui concerne des actes dont la cotation n’est pas conforme à la nomenclature
et mais qui ont fait l’objet d’une
demande d’entente préalable, le silence gardé par la Caisse vaut approbation
tacite de la cotation proposée par le praticien, de sorte que l’organisme
social ne peut ultérieurement invoquer les dispositions de l’article L.133-4
du Code de la sécurité sociale pour recouvrer les prestations qu’elle a versées
19 décembre 2002 Cour de Cassation
N° de pourvoi : 01-20510
Texte
intégral
un
acte soumis à entente préalable, dispensé avant l’accord de la caisse d’assurance
maladie, ne peut être pris en charge par celle-ci que si la mention de l’urgence
est portée sur la demande d’entente par le praticien
23 avril 2003 Cour de Cassation
N° de pourvoi : 00-21571
Texte
intégral
Lorsque les actes n’entrent pas dans le cadre des prestations prises en charge par l’assurance maladie, la demande d’entente préalable est inopérante, quand bien même il résulterait de ces actes une économie pour la caisse.
12 mai 2003 Cour de Cassation
N° de pourvoi : 01-21203
Texte
intégral
la
formalité de l’entente préalable prescrite par la loi ne s’entend que de l’obligation
pour l’assuré d’adresser au contrôle médical, préalablement à l’exécution
de l’acte, une demande d’entente préalable remplie et signée par le prescripteur.
La non-réponse du praticien à un questionnaire adressé par le contrôle médical
est sans incidence sur la portée de la DEP.
27 janvier 2004 Cour de Cassation
N° de pourvoi : 02-31006
Texte
intégral
Pour considérer que la DEP a été envoyée, le tribunal ne peut se baser sur un motif hypothétique
5
novembre 1971 Cour de Cassation N° de pourvoi : 69-13817
Attendu que le premier de ces textes dispose que lorsqu'un acte est soumis a la formalite d'une entente prealable de la caisse de securite sociale, le malade est tenu, prealablement a l'execution de cet acte, d'adresser au controle medical une demande d'entente prealable, remplie et signee par le praticien qui doit dispenser l'acte. La date d'envoi de la demande est attestee par le timbre-poste de la poste. La reponse de la caisse de securite sociale doit etre adressee au malade ou au praticien le cas echeant, au plus tard le dixieme jour suivant l'envoi de la formule. Faute de reponse dans ce delai, son assentiment est repute acquis... ;
attendu que pour accorder a r , assure social, la prise en charge des frais d'une intervention de chirurgie esthetique subie par son fils et des frais d'hospitalisation y afferents, la commission de premiere instance a releve que la demande d'entente prealable avait ete faite le 15 fevrier et l'operation pratiquee le 24 fevrier ;
qu'aucune reponse de la caisse n'etait parvenue le 24 fevrier et que la caisse n'etablissant pas non plus qu'elle ait entendu ou tente de faire parvenir une reponse pour le 24 fevrier ;
qu'en statuant ainsi, alors que le cachet de la poste appose sur la demande d'entente prealable est date du 16 et non du 15 fevrier et que le delai de dix jours commencant a courir le 17 fevrier venait a expiration le 26 fevrier a 24 heures, soit apres la date de l'operation pratiquee le 24 fevrier, la commission de premiere instance qui a denature les documents produits a viole les textes susvises ;
par ces motifs : casse et annule la decision rendu entre les parties le 20 fevrier 1969, par la commission de premiere instance du val-de-marne ;
remet en consequence, la cause et les parties au meme et semblable etat ou elles etaient avant ladite decision, et, pour etre fait droit, les renvoie devant la commission de premiere instance de la seine-saint-denis (bobigny).
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17
mai 1972 Cour de Cassation N° de pourvoi : 71-11426
Sur le moyen unique : vu l'article 8 de l'arrete du 4 juillet 1960 relatif a la nomenclature generale des actes professionnels des medecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires medicaux ;
attendu que, selon ce texte, la caisse de securite sociale ne participe aux frais de certains actes que si, apres avis du controle medical, elle a prealablement accepte de les prendre en charge lorsque l'acte est soumis a ces formalites, le malade est tenu, prealablement a l'execution de cet acte, d'adresser au controle medical une demande d'entente prealable remplie et signee par le praticien qui doit dispenser l'acte ;
attendu que cyr t, qui avait eu la jambe fracturee dans un accident de la circulation, s'etait soumis, selon les prescriptions du medecin traitant, a quarante-cinq seances de massages ;
que, toutefois, ces soins lui furent dispenses sans que le controle medical de la caisse, dont il dependait, eut ete saisi d'une demande d'entente prealable ;
attendu que, pour accorder a l'assure le remboursement du traitement, la decision attaquee a estime que le controle medical de la caisse pouvait s'exercer a posteriori, et que le remboursement etait admissible si l'acte conteste etait medicalement justifie, ce qui avait ete le cas en l'espece, puisque posterieurement de nouvelles seances de massages avaient ete admises par le medecin-conseil et prises en charge par la caisse ;
attendu, cependant, que l'envoi d'une demande d'entente prealable etait, a moins d'une urgence ou d'une impossibilite qui n'est meme pas alleguee, une condition indispensable de la conservation des droits de l'assure aux prestations legales ;
d'ou il suit qu'en statuant comme elle l'a fait, la commission de premiere instance a viole le texte susvise ;
par ces motifs : casse et annule la decision rendue le 8 fevrier 1971 entre les parties par la commission de premiere instance d'arras ;
remet, en consequence, la cause et les parties au meme et semblable etat ou elles etaient avant ladite decision et, pour etre fait droit, les renvoie devant la commission de premiere instance de douai.
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06
mai 1976 Cour de Cassation N° de pourvoi : 74-14728
Attendu que, selon le dernier de ces textes, la caisse d'assurance maladie ne participe, aux frais resultant de certains actes que, si apres avis du controle medical, elle a prealablement accepte de les prendre en charge ;
Que lorsque l'acte est soumis a cette formalite, le malade est tenu avant l'execution de cet acte, d'adresser au controle medical une demande d'entente prealable remplie et signee par le praticien ;
Attendu que sur prescription de son medecin traitant yves d a suivi un traitement de quinze seances de massages, actes cotes amm8 a la nomenclature generale ;
Que la caisse mutuelle regionale d'assurance maladie des pays de la loire a refuse de prendre en charge les soins aux motifs qu'ils avaient ete dispenses sans son accord ;
Attendu que pour condamner la caisse au remboursement des actes dont il s'agit la decision attaquee a enonce que sauf preuve contraire, il n'y avait pas lieu de suspecter les dires du kinesitherapeute traitant qui attestait avoir etabli et envoye lui-meme au service competent la demande d'entente prealable ;
Que les juges du fond ont declare qu'il leur apparaissait, des lors, que la requete avait ete egaree, soit par le service des postes, soit par la caisse et qu'une telle situation ne saurait prejudicier a l'assure ;
Qu'en statuant ainsi, alors que c'est au requerant, se prevalant d'une demande d'entente prealable adressee en meme temps opportun a la caisse, et non au defendeur qui en denie la reception, de prouver la realite de son envoi autrement que par une affirmation, la commission de premiere instance qui a inverse la charge de la preuve a viole les texte susvises ;
Par ces motifs : casse et annule la decision rendue entre les parties le 23 avril 1974 par la commission de premiere instance de la roche-sur-yon ;
Remet, en consequence, la cause et les parties au meme et semblable etat
ou elles etaient avant ladite decision et, pour fait droit, les renvoie devant
la commission de premiere instance de nantes.
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25
novembre 1981 Cour de Cassation N° de pourvoi : 80-10392
Par ces motifs : casse et annule la decision rendue entre les parties par la commission de premiere instance du contentieux de la securite sociale de l'essonne, le 25 septembre 1979 ; remet, en consequence, la cause et les parties au meme et semblable etat ou elles etaient avant ladite decision et, pour etre fait droit, les renvoie devant la commission de premiere instance du contentieux de la securite sociale du val-de-marne, a ce designee par deliberation speciale prise en la chambre du conseil ;
Condamne la defenderesse, envers la demanderesse, aux depens liquides a la
somme de quatre vingt deux francs, en ce non compris le cout des significations
du present arret ;
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22 mars 1982 Cour de Cassation
N°
de pourvoi : 80-17317
Que la caisse lui a notifie un refus le 6 avril 1976 ;
Attendu qu'il est fait grief a l'arret attaque d'avoir rejete sa demande de prise en charge des 25 seances qui restaient a accomplir apres cette date, aux motifs que le traitement avait ete commence sans l'accord prealable de la caisse et que l'expert designe dans les formes du decret du 7 janvier 1959, avait conclu que son etat de sante ne necessitait pas les soins prescrits, alors, d'une part, que selon l'article 7 de la nomenclature annexee a l'arrete du 4 juillet 1960, a defaut de reponse de la caisse a une demande d'entente prealable son assentiment est repute acquis, en sorte que le refus notifie le 6 avril 1976 seulement etait illegal, et alors d'autre part que la caisse ne pouvait revenir sur cet accord en se fondant sur l'avis ulterieur de l'expert ;
Mais attendu qu'il resulte de l'article 7 de la nomenclature des actes professionnels annexes a l'arrete ministeriel du 27 mars 1972 applicable a l'espece, que si faute de reponse de la caisse dans le delai de dix jours suivant l'envoi de la formule d'entente prealable son assentiment est repute acquis, le controle medical peut toujours en pareil cas donner un avis a la caisse d'assurance maladie sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes, que n'etant pas conteste que la caisse avait pris sa decision du 6 avril 1976 sur l'avis de son medecin conseil enterine par l'expert et qu'elle avait en revanche accepte de prendre en charge les quinze seances anterieures a cette date, l'arret attaque refusant le remboursement des 25 seances supplementaires se trouve donc justifie ;
Sur le second moyen : attendu que mme jamet fait encore grief a l'arret attaque d'avoir rejete sa demande d'attribution des prestations prevues au livre iv du code de la securite sociale pour des troubles et lesions invoques le 13 janvier 1976 a titre de rechute de son accident du 14 aout 1965, aux motifs que l'expertise technique prescrite dans les formes du decret du 7 janvier 1959 a conclu a l'absence de tout lien de causalite entre l'accident et les lesions et troubles invoques ;
Alors que l'expert a meconnu le protocole du 3 novembre 1977 determinant sa mission ainsi que les prescriptions de l'article 5, alinea 2 du decret 59-160 du 7 janvier 1959 relatif aux modalites d'accomplissement de ses operations et qu'en statuant au vu d'un rapport d'expertise ne mentionnant pas l'examen de la victime et ne respectant pas la mission confiee par le protocole, la cour d'appel a viole l'article 5, alineas 2 et 5 et l'article 7 du decret susvise ;
Mais attendu que, le moyen critiquant pour la premiere fois devant la cour de cassation, la regularite en la forme d'une expertise technique, est irrecevable, et doit etre rejete ;
Par ces motifs : rejette le pourvoi forme contre l'arret rendu entre les
parties le 25 septembre 1979 par la cour d'appel de paris.
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27
avril 1983 Cour de Cassation N° de pourvoi : 81-15739
Attendu que, selon ce texte, la caisse d'assurance maladie ne participe aux frais resultant de certains actes que si, apres avis du controle medical, elle a prealablement accepte de les prendre en charge ;
Que lorsque l'acte est soumis a cette formalite, le malade est tenu prealablement a l'execution de cet acte, d'adresser au controle medical une demande d'entente remplie et signee par le praticien qui doit dispenser l'acte
Attendu que la caisse primaire a refuse a dame m le remboursement de dix actes cotes a m m 5, dispenses du 24 septembre au 29 octobre 1979, au motif qu'il n'y avait pas eu de demande d'entente prealable ;
Attendu que les juges du fond ont precrit une expertise technique dans les conditions du decret du 7 janvier 1959 aux fins de savoir si les soins litigieux etaient justifies ;
Qu'ils ont enonce que la demande d'entente prealable a pour objet de permettre l'appreciation de la necessite des soins proposes et que s'agissant d'un etat chronique le medecin expert doit pouvoir se prononcer a posteriori sur la necessite de ces soins ;
Qu'en statuant ainsi, alors qu'une telle expertise ne pouvait suppleer a l'absence de demande prealable d'entente, la commission de premiere instance a viole le texte susvise ;
Par ces motifs : casse et annule la decision rendue le 24 juin 1981, entre les parties, par la commission de premiere instance de securite sociale de lille ;
Remet, en consequence, la cause et les parties au meme et semblable etat
ou elles etaient avant ladite decision et pour etre fait droit, les renvoie
devant la commission de premiere instance de securite sociale de douai, a
ce designee par deliberation speciale prise en la chambre du conseil ;
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13 mars 1985 Cour de cassation N° de pourvoi : 83-12969
Attendu que selon ce texte, la caisse d'assurance maladie ne participe aux frais resultant de certains actes que si, apres avis du controle medical, elle a accepte de les prendre en charge ;
Que lorsque l'acte est soumis a cette formalite, le malade ou le praticien quand les honoraires lui sont regles directement par la caisse, est tenu, prealablement a son execution, d'adresser au controle medical une demande remplie et signee par le praticien qui doit le dispenser ;
Qu'en cas d'urgence manifeste, ce dernier dispense l'acte mais remplit neanmoins la formalite ci-dessus indiquee en portant la mention "acte d'urgence" ;
Attendu que la caisse primaire a, en l'absence de la mention de l'urgence sur la demande d'entente prealable qui lui avait ete adressee le 12 septembre 1981 par m. Velly, kinesitherapeute, refuse de lui rembourser les seances de massage qu'il avait dispensees a m. Vereecken du 12 au 17 septembre 1981 ;
Que pour ordonner ce remboursement la commission de premiere instance enonce essentiellement que si dans un premier temps un refus devait bien etre oppose a la demande, en revanche il appartenait ensuite a la caisse d'effectuer un controle medical a posteriori et de retablir eventuellement une cotation inadequate ;
Qu'en statuant ainsi alors que le remboursement des actes etait imperativement subordonne a l'accomplissement des formalites de l'entente prealable, la commission de premiere instance qui n'a fait etat d'aucune dispense relative a la mention de l'urgence a viole le texte susvise ;
Par ces motifs : casse et annule la decision rendue le 28 janvier 1983, entre les parties, par la commission de premiere instance du contentieux de la securite sociale de laon